Лабораторные отделения

Рождение здорового потомства важная составляющая в жизни женщины и потеря беременности на любом сроке это трагедия для семьи. На сегодняшний день статистика такова, что каждая 5-я желанная беременность до 12 недель в РФ прерывается. Наиболее часто самопроизвольный выкидыш (СВ) на данном сроке протекает по типу неразвивающейся (замершей) беременности и составляет 80% от всех выкидышей раннего срока. Неразвивающаяся беременность – это прекращение развития и гибель эмбриона в полости матки без клинических признаков самопроизвольного выкидыша. Наиболее часто эта патология выявляется во время УЗИ.

Важным является и тот факт, что СВ может быть не только первым и единственным, но и повторным, когда происходит потеря не только одной, а нескольких беременностей, поэтому крайне важным является установление причин самопроизвольных выкидышей с целью дальнейших лечебных мероприятий, направленных на рождение ребенка.

Что можно выявить при гистологическом исследовании?

• несоответствие строения эндометрия и плодного яйца к сроку беременности;
• инфекционный процесс в эндометрии и плодовых тканях;
• признаки гормональной патологии по морфологическим особенностям эндометрия;
• признаки хромосомных нарушений у плода (окончательное заключение дают врачи-цитогенетики в лаборатории пренатальной диагностики);
• при внешнем осмотре плода по достижении срока более 10 недель возможна диагностика пороков (например, лица и конечностей).

Подготовка материала для патологоанатомического исследования: весь материал, удаленный из полости матки, помещается в физиологический раствор и доставляется в отделение в ближайшие 2-4 часа. Если доставка в этот день невозможна, залитый материал хранится в холодильнике до следующего дня.

Для чего необходимо иммуногистохимическое исследование (ИГХ) исследование абортивного материала с оценкой рецепторов к эстрогену и прогестерону?
для диагностики гормональной патологии как причины прерывания беременности.

Если гистологическое исследование абортивного материала проводилось в другой лаборатории, возможно проведение ИГХ исследования из гистологического материала, залитого в парафиновые блоки и привезенного из других учреждений. Срок патологоанатомического исследования зависит от объема исследования: до 4 рабочих дней для гистологического исследования, 10-14 дней для комплексного гистологического и иммуногистохимического исследования, 5-7 дней при доставке парафиновых блоков.

Можно исследовать абортивный материал на хронический эндометрит?
- такое исследование является нецелесообразным, поскольку при прекращении развития беременности в полости матки возникает реактивное (вторичное) воспаление. Диагностика хронического эндометрита проводится через 4-6 месяцев после СВ путем биопсии эндометрия.

В настоящее время в РФ число бесплодных браков достигает 20%, при этом бесплодие выявляется как у женщин, так и мужчин. Такие семьи прибегают к процедуре ЭКО, зачастую беременность после данной процедуры прерывается. Есть мнение, что исследование СВ при ЭКО не является необходимым. Однако такой подход не верен, поскольку при комплексном гистологическом и иммуногистохимическом исследовании (ИГХ) эндометрия часто выявляются гормональные нарушения в эндометрии.

Патологоанатомическое/гистологическое заключение после исследования, раннего самопроизвольного выкидыша выдается на руки родителям, родственникам (по желанию родителей). Возможна отправка ответа по электронной почте.

Потеря беременности на сроке от 13 до 21 недели гестации при массе плода до 450 гр называется поздний самопроизвольный выкидыш, который также может происходить по типу неразвивающейся (замершей) беременности.

Цель исследования: установление причин прерывания беременности. Для исследования отправляется плод и послед (плацента, пуповина, оболочки). Крайне желательно для исследования прислать весь данный комплекс. Исследованию подлежат плоды и послед при антенатальной гибели, вне зависимости от гнилостных (аутолитических) изменений. Фрагментированные плоды и послед после выскабливания полости матки также подлежат патологоанатомическому исследованию с патологоанатомическим заключением о причинах гибели. Материал для исследования помещается в плотный полиэтиленовый пакет и может быть дополнительно упакован в коробку. Заливка материала физ. раствором не предусмотрена. Фиксации материал подлежит только при необходимости длительного хранения (не менее 6-7 дней) до транспортировки. Заполняется направление для патологоанатомического исследования плода (приложение).

Срок патологоанатомического исследования зависит от срока гестации и объема присланного материала и составляет 10-14 рабочих дней (около 2 недель).

Патологоанатомическое/гистологическое заключение после исследования позднего самопроизвольного выкидыша выдается на руки родителям, родственникам (по желанию родителей). Возможна отправка ответа по электронной почте.

Эндометрий – является единственной функциональной структурой, которая в течение 28-30 дней под действием сложных молекулярных механизмов осуществляет основную функцию – наступление беременности.

Нарушение в любой фазе менструального цикла приводить к патологии репродуктивной функции, которая может проявляться разными формами нарушения менструального цикла, первичным и вторичным бесплодием, неразвивающейся беременностью, невынашиванием беременности, гиперпластическими процессами в эндометрии, онкологической трансформацией эндометрия.

Однако при своевременной диагностике и полном объеме лечебных мероприятий возможно восстановление физиологического состояния эндометрия.

Основными половыми гормонами в организме женщины являются эстроген и прогестерон, реализация влияния которых на эндометрий происходит посредством рецепторов к половым гормонам. Рецепторы стероидных гормонов определяют способность эндометрия к восприятию половых гормонов. В то же время их концентрация связана с уровнем эстрогена и прогестерона в крови и зависит от многих факторов, в том числе от фазы менструального цикла.

К настоящему времени получены данные о том, что при некоторых гинекологических заболеваниях нарушение репродуктивной функции и развитие хронического эндометрита может быть связано с воспалительными заболеваниями органов малого таза (эндометрит, сальпингит, оофорит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит), наличием генитального эндометриоза, миомы матки, синдрома поликистозных яичников, аномалий развития матки и др.

Хронический эндометрит (ХЭ) имеет волнообразно-прогрессирующее течение и является ко-фактором, приводящим к патологии экспрессии рецепторов за счет патологического влияния на эндометрий, обуславливая нарушения его кровоснабжения и развития фиброза в строме. Хронический эндометрит является частой причиной нарушения репродуктивной функции женщины. На сегодняшний день причины ХЭ это не только вирусные и бактериальные агенты, но и значительная роль отводиться условно-патогенной флоре (уреаплазма, микоплазма и др.). В настоящее время в связи с широким спектром противовирусных, антибактериальных и других препаратов клинические и гистологические признаки ХЭ могут отсутствовать, что требует более углубленной диагностики – проведение иммуногистохимического (ИГХ) исследования.

Результаты наших исследований показали, что оптимальным сроком биопсии для исследования рецепторного статуса эндометрия (рецепторы эстрогена и прогестерона) и выявления хронического эндометрита является:

• 8-11 день менструального цикла для диагностики хронического эндометрита (оценка рецепторов эндометрия по показаниям);
• 19-22 день менструального цикла при 28-дневном, в том числе индуцированном цикле (оценка экспрессии рецепторов эстрогена (ER) и прогестерона (PR), диагностика хронического эндометрита);
• 23-26 день при 35-дневном цикле;
• через 3-4 мес после неудачной попытки ЭКО.

Способы получения материала

• пайпель-биопсия;
• выскабливание полости матки.

Объем материала. Для гистологического исследования объем исследуемого материал по возможности должен быть не менее 1,0 см³ и содержать функциональный и базальный слои слизистой оболочки. Необходимость такого количества материала сводится к полноценному гистологическому и иммуногистохимическому заключению на основании достаточного объема.

Материал категорически запрещается делить по разным лабораториям, во избежание потери количества материла! Если гистология эндометрия была сделана в другом учреждении, можно забрать парафиновые блоки и гистологические стекла, а также гистологическое заключение для дальнейшего исследования.

Подготовка материала. После биопсии материал помещается в 10% нейтральный (забуференный) формалин и направляется в лабораторию гистологии (патологоанатомическое отделение). Хранится материал при комнатной температуре не ограниченное количество времени.

При отправке материала на исследование заполняется направление, где помимо паспортной части обязательно указываются данные гинекологического анамнеза (приложение).

В современных условиях в клинической практике для оценки состояния эндометрия применяется морфологическое исследование, которое включает в себя гистологическую и иммуногистохимическую диагностику.

Гистологическое исследование эндометрия является обязательным условием для проведения иммуногистохимической диагностики.

Набор комплекса антител для ИГХ-диагностики зависит от результатов гистологического исследования, анамнестических и клинических данных. Для исследования биоптатов эндометрия в нашей лаборатории используется следующий стандартный набор антител к:

• рецепторам эстрогена (ER α) и прогестерона (PR);
• цитотоксическим Т-лимфоцитам (CD8+);
• Т-хелперам (CD4+);
• В-лимфоцитам (CD20+);
• плазмоцитам (CD138+).
  Примечание: последние 4 используются для диагностики хронического эндометрита.

В зависимости от гинекологической патологии можно выбрать другой комплекс ИГХ в соответствии с прейскурантом и/или дополнить комплекс другими антителами:

• HLA-DR;
• эстроген (ER β);
• NK-клетки (CD56+, CD16+)
• маркер пролиферации (Ki67);
• онкопротеин (p16^ink4a);
• рецептор маркера трофобластической инвазии (КISS1R);
• регулятор апоптоза (Bcl-2);
• фактор роста эндотелия сосудов (CD34+, VEGF A) и др.

Срок комплексного исследования эндометрия 10-14 дней. Окончательное заключение формулируется по совокупности гистологического и иммуногистохимического исследований.

После рождения ребенка послед, включающий в себя плаценту, пуповину и плодовые оболочки, подлежит патологоанатомическому исследованию с целью оценки его строения (наличие хронической плацентарной недостаточности – ХПН), выявления инфекции, поскольку нормальные массо-ростовые показатели ребенка при рождении не являются гарантией 100% полноценности плаценты. Важным является исследование последа на предмет выявления инфекционного процесса, поскольку зачастую признаки внутриутробной инфекции (ВУИ) могут появиться через несколько дней после рождения, и в такой ситуации необходимо знать был ли инфекционный процесс в последе при рождении, а без полноценного гистологического заключения по последу это сделать затруднительно. Достаточно часто недоношенных детей переводят из родильного дома на второй этап выхаживания в стационар, и врачи запрашивают гистологическое заключение по последу.

Как подготовить материал для транспортировки? После рождения ребенка послед осматривается врачами, далее помещается в плотный полиэтиленовый пакет, туго завязывается и к нему крепится бирка с информацией о родильнице (ФИО, № истории болезни, дата родов). Если это послед от многоплодной беременности, то к пуповине 1 плода прикрепляется маркировка (клипса, бинт). Послед не требует фиксации за исключением отсроченной (5-7 дней) транспортировки. Хранится биологический материал в холодильнике, замораживать материал нельзя! Медицинским персоналом пишется направление на гистологическое исследование последа с указанием полного заключительного диагноза, что необходимо для полноценного патологоанатомического заключения (приложение).

Гистологическое исследование. Материал доставляется в лабораторию гистологии, где врачом-патологоанатомом проводится его описание, взвешивание, вырезка кусочков для дальнейшего исследования. Стандартное количество кусочков для исследования.

Срок гистологического заключения по последу – 3-4 дня со дня поступления материала в патологоанатомическое отделение. Сроки выдачи заключения могут быть удлинены по объективным причинам (праздничные дни, аутопсии, выездные консультации).

Патологоанатомическое/гистологическое заключение после исследования последа выдается на руки родителям, родственникам (по желанию родителей). Возможна отправка ответа по электронной почте.

Рак шейки матки занимает 2-е место в мире среди злокачественных опухолей репродуктивных органов у женщин и уступает только раку молочной железы. По данным ВОЗ ежегодно в мире выявляется около 500 тысяч новых случаев рака шейки матки и регистрируется около 250 тысяч смертей от рака шейки матки. Только в России от рака шейки матки ежедневно умирает 17 женщин. В последние годы заболеваемость раком шейки матки растет у женщин в возрастной группе до 29 лет. После введения обязательного регулярного цитологического обследования удалось резко снизить смертность от рака шейки матки. За последние 50 лет этот показатель снизился на 70%. Причиной развития рака шейки матки являются вирусы папилломы человека (ВПЧ) онкогенных типов и в 2008 году Harald zur Hausen получил нобелевскую премию за открытие роли ВПЧ в развитии рака шейки матки.

Современная цитология (клиническая цитология) является разделом морфологических исследований. Важнейший аспект клинической цитологии в акушерстве и гинекологии - онкоцитология.

На сегодняшний день существует два способа проведения цитологического исследования на атипию (онкоцитологию): традиционная и жидкостная онкоцитология.

Традиционная онкоцитология

Традиционная онкоцитология - взятие материала осуществляется с поверхности шейки матки, наружного или внутреннего зева на 2 стекла с соответствующей маркировкой.

Однако у традиционного метода цитологии есть недостатки:

• большое количество слизи и крови попадают на стекло;
• до 70% клеток остается на щеточке или шпателе, а остаток материала невозможно повторно использовать;
• неравномерное распределение материала на стекле;
• высокий риск пересыхания образца между этапами нанесения и фиксации;
• нет стандартизации методики окраски (Романовский-Гимза, гематоксилин и эозин);
• нет согласия между гинекологами и цитологами относительно терминологии (дисплазия, CIN, LSIL).

Жидкостная цитология

Жидкостная цитология – взятие цитологического материала осуществляется при помощи специальной щеточки (Rovers® Cervex-Brush®), которая одномоментно берет клеточный материал с поверхности шейки матки, зоны перехода и цервикального канала. Далее помещается в транспортный контейнер (виалу) и отправляется на цитологическое исследование.

Преимущества жидкостной цитологии (РАР-тест):

• высокое качество цитологических препаратов в 90% случаев;
• стандартная окраска препаратов по Папаниколау;
• возможность длительного хранения биоматериала без потери качества и отправка материала для повторного исследования в случае обращения пациента в другие лечебные учреждения;
• возможность проведения иммуноцитохимических (ИЦХ) исследований;
• возможность создания цитоблоков для последующего иммунофенотипирования предопухолевых и опухолевых процессов шейки матки.

Недостаток данного метода: относительно более финансово затратный метод по сравнению с традиционной онкоцитологией.

Несомненно, одним из главных достоинств данного метода цитологического исследования является возможность проведения иммуноцитохимического (ИЦХ) метода диагностики состояния шейки матки с помощью набора CINtec PLUS (Ki-67 и p16^ink4a). Иммуноцитохимическое исследование – это процесс выявления вируса в клетках шейки матки и возможность оценки его размножения (пролиферативной активности). ИЦХ позволяет на светооптическом уровне отличить опухолевую дисплазию шейки матки (при поражении вирусом папилломы человека - ВПЧ) от неопухолевой (например, воспалительной).

Иммуноцитохимическое исследование (ИЦХ) – это процесс выявления вируса в клетках шейки матки и возможность оценки его размножения (пролиферативной активности). ИЦХ позволяет на светооптическом уровне отличить опухолевую дисплазию шейки матки (при поражении вирусом папилломы человека - ВПЧ) от неопухолевой (например, воспалительной). Входящий в состав набора для ИЦХ р16^ink4a – клеточный протеин, участвующего в регуляции клеточного цикла. В нормальных эпителиальных клетках шейки матки протеин р16^ink4a методом ИЦХ не выявляется. Нарушение регуляции р16^ink4a происходит при наличии ВПЧ онкогенного типа в клетках многослойного плоского и метаплазированного эпителия. Еще одним компонентом ИЦХ является маркер пролиферации Ki67, позволяющий оценить пролиферативную активность вируса. В клетках с наличием вируса избыточная экспрессия p16^ink4a и Ki67 легко выявляется посредством иммунохимической диагностики. Правильная интерпретация полученных данных врачом морфологом позволит сформулировать рекомендации по ведению пациентки для врачей акушеров-гинекологов.

Многослойный плоский эпителий (МПЭ) шейки матки.
Жидкостная цитология.

Клетка МПЭ, зараженная вирусом папилломы человека (койлоцит).
Жидкостная цитология.

Клетки МПЭ, зараженные вирусом папилломы человека (коричневое окрашивание).
Иммуноцитохимическое исследование.

Клетки МПЭ, зараженные вирусом папилломы человека в процессе пролиферации вируса (красное окрашивание).
Иммуноцитохимическое исследование.

Диагностические возможности патологоанатомического отделения с лабораторией иммуногистохии определяются высоко квалифицированными специалистами в области акушерства и гинекологии, а также заболеваний детского возраста, имеющими научные степени. На сегодняшний день не только внедрены в клиническую практику современные и собственные разработки по исследованию состояния эндометрия при бесплодии, невынашивании беременности и неудачах ЭКО, но и продолжаются разработки в области диагностики рецептивности эндометрия при различной патологии женских репродуктивных органов.