Поддержка грудного вскармливания

До недавнего времени считалось, что из питания беременной и кормящей женщины необходимо исключить довольно широкий список продуктов, чтобы избежать неприятных последствий как для матери, так и ребенка. В настоящее время женщине в период беременности и лактации рекомендуют не только сбалансированный, но и по возможности разнообразный рацион питания.

Почему же изменилось мнение специалистов?

В многочисленных зарубежных и отечественных исследованиях, выполненных в последние десятилетия, доказано, что через грудное молоко в организм ребенка все пищевые белки из рациона матери поступают в очень маленьком количестве. Это очень важный биологический феномен, который обусловливает формирование пищевой толерантности у ребенка, т.е. переносимость тех пищевых продуктов, которые употребляет в пищу мать, а в дальнейшем будет получать и сам ребенок. В результате малыш, вернее его иммунная система, как бы готовится к своему будущему питанию. Это касается и аллергенных продуктов. В исследованиях показано, что исключение из питания беременной женщины аллергенных продуктов не снижает, а, напротив, повышает риск развития аллергии на эти продукты. Однако это не означает, что кормящей маме можно есть все подряд. Дело в том, что чем младше ребенок, тем выше у него вероятность реакции на различные пищевые триггеры. Кишечный барьер сразу после рождения слишком проницаем: он «пропускает» во много раз больше крупных молекул, чем у ребенка в более старшем возрасте. И это тоже важная «задумка» природы ― такое состояние кишечного барьера позволяет иммуноглобулинам и другим защитным молекулам поступать из молока матери в кровь ребенка и таким образом защищать его от инфекций. В то же время данная особенность кишечного барьера делает ребенка более чувствительным к воздействию неспецифических пищевых триггеров, особенно в первые месяцы жизни. Именно поэтому, если вы в чем-то себе отказывали во время беременности, не стоит на эти продукты «набрасываться» сразу после родов.

Ниже приведем группы продуктов, относящиеся к пищевым триггерам, которые молодой маме стоит как минимум ограничить в питании, особенно в первые месяцы жизни ребенка:

• ряд продуктов, которые раньше называли облигатными аллергенами и которые вызывают реакции, похожие на аллергические, но без иммунного компонента ― «псевдоаллергию»: в основном это продукты-гистаминолибераторы (т.е. высвобождающие гистамин) или содержащие гистамин ― шоколад, какао, крабы, креветки, раки, клубника, цитрусовые;
• продукты, содержащие значительное количество экстрактивных веществ и соли, которые могут еще больше повышать проницаемость желудочно-кишечного тракта ребенка: мясные и рыбные бульоны, лук, чеснок, закусочные консервы, соления, маринады, соленая и копченая рыба, колбасные изделия;
• продукты, вызывающие брожение в кишечнике и тем самым влияющие на функциональное состояние желудочно-кишечного тракта ребенка: виноград, сладости и т.д.

К продуктам, наиболее часто вызывающим настоящие аллергические реакции, относятся коровье молоко и продукты из него, а также яйца, рыба, морепродукты (моллюски и ракообразные), орехи, арахис, пшеница, соя. Исключать их из питания кормящей женщины с целью профилактики аллергии не рекомендуется, однако не рекомендуется и включать их в свой рацион в избыточном количестве, особенно в тех случаях, когда в семье есть предрасположенность к аллергическим заболеваниям.

Продукты, которые употреблять нельзя:

• кормящей женщине, которая сама страдает пищевой аллергией, по-прежнему нельзя употреблять в пищу те продукты, на которые она реагирует;
• из соображений безопасности кормящей матери категорически не рекомендуется употреблять в пищу термически необработанные продукты животного происхождения ― сырое и плохо прожаренное мясо (шашлык и др.), сырую и вяленую рыбу, суши, молоко и молочную продукцию из сырого молока.

Все эти рекомендации имеют силу в тех случаях, когда ребенок здоров, если же у малыша появились признаки реакций на продукты маминого рациона или симптомы пищевой аллергии, необходимо встретиться с врачом и провести коррекцию питания. При доказанной пищевой аллергии у ребенка врач должен выявить причинно-значимые пищевые продукты и рекомендовать полное их исключение из питания мамы. (Гипоаллергенная диета для кормящей матери подробно описана в вопросе № 10 «Нужно ли сидеть кормящей маме на «хлебе и воде», если у ребенка частые проявления аллергии после кормления»)

Да, лекарственные препараты проникают в грудное молоко.

Часто матерям советуют полностью отказаться от грудного вскармливания при проведении лекарственной терапии. Однако в ряде случаев это может быть связано с переоценкой риска действия препарата во время лактации, с одной стороны, и с недооценкой травмирующего воздействия внезапного прекращения грудного вскармливания как на мать, так и на ребенка ― с другой.

Существуют многочисленные барьеры, которые препарат должен преодолеть, прежде чем он попадет в организм ребенка вместе с молоком матери и окажет свое действие. Поступление лекарственных средств в молоко после их приема матерью зависит от количества препарата, которое попадает через желудочно-кишечный тракт в кровь матери, затем метаболизируется и выводится почками. В молоко может попасть лишь часть препарата, не связанная с белками, поэтому содержание большинства препаратов в молоке значительно ниже, чем в крови. Однако при длительном приеме лекарственного средства матерью эти незначительные концентрации могут возрастать в связи с увеличением периода полувыведения вещества у детей грудного возраста, и тогда у ребенка могут появиться соответствующие симптомы. В связи с этим к регулярному приему препарата следует относиться иначе, чем к однократному применению.

В случае если имеется указание, что лекарственное средство/БАД, согласно инструкции и Государственному реестру лекарственных средств, входит в категорию «противопоказаны при кормлении грудью», грудное вскармливание на период приема данного средства следует прекратить; при указании «назначать с осторожностью при кормлении грудью» ― вопрос о продолжении грудного вскармливания решается в индивидуальном порядке. Благодаря многочисленным официальным сайтам стало проще решать вопрос о приеме того или иного лекарства* (здесь вы найдете всю доступную информацию о любом лекарственном средстве, а главное сразу же узнаете, совместим ли прием препарата с грудным вскармливанием).

Примечания:

• На данном сайте можно ознакомиться с инструкциями к препаратам, выпускаемым разными производителями.
• Бесплатный и авторитетный справочник на английском языке, подготовленный Национальной медицинской библиотекой Национального института здоровья США, по совместимости лекарственных средств с лактацией для рецептурных и безрецептурных препаратов. Этот ресурс содержит все известные в настоящее время данные об уровне содержания лекарств в грудном молоке и сыворотке крови младенцев, возможных неблагоприятных воздействиях на детей, находящихся на грудном вскармливании, а также рекомендации в отношении альтернативных препаратов.
• На данном сайте можно узнать о совместимости лекарственных средств с грудным вскармливанием, для чего в строку поиска надо ввести латинское название препарата и нажать кнопку «Поиск». На странице каждого препарата, рядом с его названием, есть обозначение риска его приема при грудном вскармливании.

Во время кормления грудью, безусловно, следует избегать употребления большого количества крепкого кофе. В список разрешенных продуктов для кормящих женщин входят некрепкий натуральный кофе, кофейный напиток из цикория и злаков, чай. Однако переносимость их у детей исключительно индивидуальна: так, например, если с одним ребенком вы могли позволить себе пить несколько чашек кофе в день, то у второго вашего ребенка может отмечаться реакция даже на маленькую чашечку некрепкого напитка.

Кофеин быстро проникает в грудное молоко женщины после употребления ею чая или кофе. До сих пор нет данных для обоснованных рекомендаций по безопасному потреблению кофеина кормящими матерями. Есть данные о нарушении сна у младенцев, матери которых потребляли большое (примерно 10 или более чашек кофе в день) количество кофеина.

Исследования, проведенные с участием кормящих женщин, принимающих по 5 чашек кофе в день, не выявили стимулирующего влияния напитка на грудных детей в возрасте 3 нед и старше, в связи с чем был сделан вывод, что предел потребления от 300 до 500 мг кофе в день может быть безопасным для большинства матерей. Однако в организме недоношенных новорожденных и младенцев первых дней жизни кофеин метаболизируется очень медленно, и сывороточный уровень кофеина и его активных метаболитов может соответствовать их уровню у матери, поэтому в таких случаях речь, безусловно, идет о более низком потреблении или временном исключении кофе из рациона. Нельзя забывать, что в чае также содержится кофеин, а в некоторых сортах (например, пуэр) его содержание весьма значительно. Поэтому предпочтение следует отдавать не крепко заваренному черному чаю, а небольшим количествам зеленого или травяного (Иван-чай, ромашка) чая. В травяных чаях нет кофеина, более того, они благоприятно влияют на нервную систему как мамы, так и малыша.

Другие источники кофеина, такие как кола, энергетические напитки, мате или гуарана, имеют аналогичные дозо-зависимые эффекты у грудного ребенка.

Важно помнить о еще одном эффекте кофе и чая - значительное потребление этих напитков (более 450 мл в день) может снизить всасывание железа и концентрацию его в грудном молоке, способствуя таким образом развитию железодефицитной анемии у некоторых детей, находящихся на грудном вскармливании.

Курение матери усугубляет действие кофеина на ее ребенка. Никотин также может снижать объем вырабатываемого молока, влиять на продолжительность лактации, вызывать у ребенка беспокойство, кишечные колики, задержку прибавки массы тела. Однако эту ситуацию даже не хотелось бы обсуждать, поскольку курение должно быть исключено в период кормления грудью!

Да, влияют!

Ваш малыш с первых дней жизни способен различать вкусы и запахи. Грудные дети демонстрируют реакцию на различный вкус грудного молока эмоциональной реакцией, изменением интенсивности сосания и продолжительности кормления. При этом новорожденные дети предпочитают именно те вкусы, с которыми они познакомились через амниотическую жидкость еще до рождения. Да-да, ведь впервые ребенок знакомится со вкусами и запахами еще во время беременности, проглатывая амниотическую жидкость, которая содержит целый ряд питательных веществ, таких как глюкоза, фруктоза, молочная кислота, жирные кислоты и аминокислоты, а также ароматические вещества из продуктов, которые потребляет мама.

В дальнейшем, во время грудного вскармливания, малыш через молоко познает вкусы продуктов, которые преобладают в рационе мамы, и затем, при введении прикорма, лучше реагирует на уже знакомые вкусы. Так, например, новорожденные, матери которых пили напитки с запахом аниса или ели пищу с добавлением чеснока на протяжении беременности, лучше воспринимали и были более расположены потреблять пищу с запахом аниса и чеснока. В одном научном исследовании было выявлено, что грудные дети женщин, употреблявших морковный сок, с большей готовностью начинали есть каши со вкусом моркови в возрасте 5–6 мес, чем дети женщин, которые пили обычную воду.

Именно поэтому разнообразие рациона беременной и кормящей женщины важно как в отношении более полноценного обеспечения ребенка различными питательными веществами и формирования у него пищевой толерантности, так и для развития более разнообразных пищевых предпочтений и пищевого поведения ребенка в дальнейшем.

Грудное молоко ― уникальный продукт, который природа создает индивидуально для каждого ребенка. И это единственный оптимальный продукт питания для малыша. Однако влияние грудного вскармливания на растущий организм далеко выходит за рамки питательной функции. В состав грудного молока, помимо белков, жиров и молочного сахара лактозы, входят компоненты с различными биологическими функциями ― витамины и минеральные вещества, олигосахариды, иммуноглобулины, лактоферрин, ферменты и гормоны. В грудном молоке обнаружены иммунные и стволовые клетки, а также полезные бактерии. Интересно, что материнское молоко для недоношенного ребенка по составу отличается от молока для доношенного новорожденного, а также для ребенка 6 мес и старше; а молоко для мальчика отличается от молока для девочки. И в любом случае грудное молоко содержит в нужном количестве питательные и защитные компоненты, необходимые данному ребенку в данный момент времени. В первые месяцы жизни грудное молоко не только полностью обеспечивает питанием, но и создает так называемый пассивный иммунитет против инфекций (т.е. поставляет малышу готовые антитела и «обученные» иммунные клетки), «подстраховывая» развивающуюся иммунную систему малыша. Так грудное молоко защищает ребенка от возникновения инфекций, пока его организм еще не готов бороться с бактериями и вирусами самостоятельно.

Но насколько уникальный состав грудного молока зависит от питания матери? Содержание отдельных защитных компонентов напрямую не связано с рационом питания - так, состав олигосахаридов грудного молока в основном обусловлен генетически. А вот содержание таких важных иммунонутриентов, как омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, в основном зависит от питания женщины и потребления ею этих компонентов.

Так же и содержание витаминов и большинства минеральных веществ в грудном молоке напрямую зависит от питания матери и/или обеспеченности ее организма этими микронутриентами.

Таким образом, для того чтобы грудное молоко проявило все свои уникальные защитные свойства, организм кормящей женщины должен быть обеспечен не только основными питательными веществами (белками, жирами и углеводами, но и микронутриентами (витаминами, минеральными веществами и омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами).

Рацион кормящей женщины должен состоять из разнообразных натуральных продуктов. Однако времени и сил на то, чтобы организовать себе идеальное питание, у молодой мамы зачастую не хватает. На помощь приходят специальные продукты для кормящих женщин. Цель их создания ― облегчить формирование оптимального рациона, улучшить обеспеченность женщины различными питательными веществами, а также способствовать лактации и улучшению состава грудного молока. Эти продукты могут назначаться для коррекции рациона как женщинам с недостаточностью питания, так и матерям с избыточной массой тела – в этих случаях они используются как замена высококалорийных и рафинированных продуктов рациона. На рынке представлены специализированные, обогащенные микронутриентами смеси на молочной основе, каши, соки, батончики, а также лактогонные чаи.

Введение в состав продуктов лактогонных трав может оказать влияние на объем грудного молока, хотя этот эффект . Считается, что использование лактогонных средств, в частности лекарственных веществ (сульпирид, метоклопрамид, домперидон и тиреотропин-рилизинг-гормон) и фитокомпонентов (цветки банана, фенхель, пажитник, имбирь, молочай, левантский хлопок, моринга, пальмовые финики, силимарин, помогает в стимуляции лактации кормящих женщин. Однако, справедливости ради, следует признать, что к настоящему времени опубликовано очень мало исследований по оценке эффективности лактогонных трав и лекарственных средств растительного происхождения. И многие специалисты не исключают, что причиной эффективности растительных препаратов может быть эффект плацебо, т.е. полезный чай снимает напряжение у кормящей женщины и таким образом нормализует лактацию.

Что наиболее значимо?

Таким образом, рацион питания кормящей мамы должен быть полноценным и разнообразным, с высоким содержанием витаминов и минералов, что улучшит не только ее нутритивный статус, но и будет способствовать улучшению лактации и состава молока. Дополнительно можно использовать и специальные продукты для стимуляции лактации. (Более подробный ответ дан в вопросе № 9 «Станет ли у кормящей матери больше молока, если она будет много и часто питаться». Ответ про витаминно-минеральные комплексы читайте в вопросе № 7 «Нужно ли принимать витамины во время лактации для качественного улучшения состава молока»).

Да, необходимо, но не только с целью улучшения состава молока!

Безусловно, лучшие витамины ― это витамины, полученные из продуктов питания. Однако исследования, которые проводятся во всех странах, в том числе и в нашей стране, показывают, что, только правильного сбалансированного питания не всегда достаточно для того, чтобы уровень обеспеченности витаминами и некоторыми важными минеральными веществами был оптимальным как для организма мамы, так и ее новорожденного.

На состав грудного молока влияют как текущее потребление пищи, так и запасы питательных веществ. Показано, что при недостатке питательных веществ в рационе кормящей матери некоторые из них могут поставляться из резервов материнского организма, что приводит к нарушению обеспеченности организма женщины и неблагоприятно сказывается на ее здоровье, особенно при длительной лактации. Именно поэтому дополнительно к натуральному, даже идеально составленному рациону рекомендуется использовать обогащенные микронутриентами продукты или витаминно-минеральные комплексы.

Влияет ли это на качественный состав молока? Безусловно, да: содержание большинства витаминов в грудном молоке зависит от обеспеченности ими организма матери. Это показано в научных исследованиях. Однако, что не менее важно, содержание ряда минеральных веществ в молоке не зависит от того, сколько их в рационе женщины ― материнский организм просто «отдает» их ребенку через молоко, истощая свои запасы. Поэтому постоянное достаточное потребление витаминов и минеральных веществ во время кормления грудью важно не только для здоровья ребенка, но и для здоровья самой женщины.

При ограниченном рационе женщины прием дополнительных витаминов просто необходим. Примером может служить вегетарианство. При таких типах вегетарианского питания, как веганство и сыроедение, возникает потребность в обязательном приеме витаминов и минеральных веществ в виде добавок, иначе ребенок не сможет получать все необходимые питательные вещества и витамины с грудным молоком. (Более подробный ответ дан в вопросе № 20 «Можно ли придерживаться вегетарианской диеты во время грудного вскармливания»).

В зависимости от объема обогащенного продукта в питании прием витаминно-минеральных комплексов или должен быть прекращен, или должны быть сделаны перерывы в их приеме. На этикетках обогащенных продуктов и витаминных добавок есть сведения о том, какое количество компонента присутствует в порции исходя из рекомендованной нормы потребления в сутки.

Как показали различные исследования, питание кормящей матери, безусловно, связано с развитием иммунитета у ребенка, и эта связь состоит из множества компонентов.

Новорожденные защищены от инфекций благодаря пассивному иммунитету за счет передачи иммуноглобулинов класса G и A (IgG, IgA) от матери через плаценту в третьем триместре беременности и через грудное молоко во время лактации. Иммунная система плода восприимчива к любым воспалительным, инфекционным, экологическим воздействиям или изменениям в питании во время беременности.  Грудное молоко ― первая пища, которую получают новорожденные, ― служит не только питанием, но и, по сути, является ценным источником иммунных факторов, через которые иммунологическая память передается от матери к младенцу. Компоненты грудного молока, такие как пробиотики и олигосахариды, играют важную роль в формировании кишечного микробиоценоза младенца, который в свою очередь имеет решающее значение для развития его иммунной системы. Результаты многочисленных исследований указывают на то, что генетические особенности, передаваемые от матери к ребенку через грудное молоко, также влияют на иммунный ответ.

К факторам питания, или иммунонутриентам, с доказанным влиянием на формирование иммунного ответа, относят омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, минеральные вещества (цинк, селен, йод, железо) и витамины, в первую очередь D, А, С, В₁₂. Дефицит этих веществ в питании матери связывают с нарушениями иммунного ответа, что проявляется у ребенка более высоким риском инфекционных и аллергических заболеваний.

Таким образом, кормление грудью – по-прежнему остается идеальным способом поддержать развитие иммунной системы ребенка, а достаточная обеспеченность организма матери микронутриентами является важным дополнительным фактором.

Нет!

Но важно знать следующее:

• Здоровые женщины, кормящие исключительно грудью, продуцируют в среднем 750 - 800 мл молока в день при полноценном грудном вскармливании. Однако объем молока варьирует и может превышать 2000 мл в день у женщин с гиперлактацией, а также у тех, кто кормит двойню или тройню.
• В первые два дня после родов отмечается низкий объем молока - это молозиво, затем, на 3–4-й день, объем заметно увеличивается и постепенно растет до уровней, наблюдаемых при полной лактации.
• Объем молока зависит главным образом от потребностей младенца (правило «кормление по потребности»), о чем свидетельствует способность матерей успешно вскармливать двойню или тройню.
• Легкие или умеренные вариации в рационе матери (диеты) и добавление умеренной физической нагрузки никак не влияют на объем молока. Однако серьезное недоедание может существенно снизить объем молока. Так, например, при потреблении менее 1500 ккал в день кормящей матерью суточный объем молока может уменьшиться на 15%.

Не стоит забывать и о других факторах, которые могут спровоцировать уменьшение объема молока, а именно: неполное сцеживание, курение кормящей матери (что в принципе недопустимо), стресс, беспокойство, усталость, заболевания, прием оральных контрацептивов.

Важно отметить, что аллергии на само материнское молоко не бывает. Реакции, которые возникают у ребенка на грудном вскармливании, связаны с тем, что в грудное молоко в очень маленьких количествах проникают все вещества, которые получает мама с рационом. Легче всего проникают мелкие молекулы, в том числе различные пищевые добавки, которые способны вызывать псевдоаллергические реакции. Название «псевдоаллергия», т.е. «ненастоящая» аллергия, возникло, потому что внешние проявлений реакции очень похожи на аллергию ― возникают высыпания, покраснение, зуд. Однако развиваются они без участия иммунной системы. И чаще всего малыш реагирует на так называемые продукты-гистаминолибераторы (а именно цитрусовые, клубнику, кофе, какао и шоколад, томаты, пищевые добавки и др.) в рационе мамы.

Помимо мелких молекул, в грудное молоко проникают и белковые молекулы пищи, правда, в очень маленьких количествах. В этом заключается великая мудрость природы: так ребенок, точнее его иммунная система, «знакомится» со своим будущим рационом. Однако у ребенка с предрасположенностью к аллергии или с уже появившейся пищевой аллергией эти минимальные количества белка могут вызывать истинную аллергическую реакцию.

В случае если у ребенка на грудном вскармливании появляются реакции по типу аллергических, тем более если они очевидно возникают после кормления, важно выяснить, на какой из продуктов проявилась реакция, и убрать его из рациона. При этом нельзя сокращать общее количество потребляемой пищи, поскольку это может негативно сказаться лактации.

Существует список продуктов, которые наиболее часто вызывают истинную аллергию детей грудного возраста. В первую очередь к ним относятся молоко и молочные продукты, яйца, пшеница, рыба, соя и др. Поэтому их не рекомендуется употреблять в период кормления грудью в избыточном количестве. Для того чтобы разобраться, на какие продукты в питании матери реагирует ребенок, на первом этапе из питания кормящей женщины исключают не только подозреваемые аллергены, но и целые группы продуктов:

• высокоаллергенные продукты: яйца, арахис, орехи, рыба, морепродукты, соя;
• продукты, часто вызывающие как аллергические, так и неиммунные (псевдоаллергические) реакции (икра, грибы, мед, шоколад, кофе, какао, цитрусовые, киви, ананасы);
• бульоны, маринады, соленые и острые блюда, консервы, мясные и рыбные копчености, пряности – они повышают проницаемость кишечника;
• продукты, содержащие искусственные добавки ― красители, ароматизаторы, консерванты;
• продукты, содержащие гистаминолибераторы и гистамин (квашеная капуста, щавель, шпинат).

Если предполагается аллергия на молоко, из питания исключаются все молочные продукты, а также говядина и телятина.

Такая строгая гипоаллергенная диета назначается обычно на короткий срок (2-4 недели) с целью исключить воздействие неспецифических триггеров и разобраться с настоящими аллергенами. Следует отметить, что при исключении перечисленных продуктов у многих детей высыпания на коже или другие признаки аллергии проходят. В тех случаях, когда перечисленные меры не помогают, необходимо участие специалиста.

После того, как удалось справиться со всеми симптомами, продукты постепенно, по одному, могут возвращаться в питание женщины, что позволяет выявить причину реакции у ребенка.

На сайте ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России опубликован перечень рекомендованных и не рекомендованных пищевых продуктов для кормящих матерей при аллергии у ребенка. К числу наиболее безопасных относятся:

• овощи и фрукты зеленой и белой окраски (все виды капусты, кабачки, патиссоны, батат, топинамбур, яблоки, груши, желтые сливы, белая смородина, белый изюм и др.);
• супы вегетарианские;
• мясо индейки, кролика, нежирная свинина (отварная, тушеная, на пару);
• крупы: гречневая, кукурузная, рисовая, овсяная, пшенная, перловая;
• макаронные изделия;
• хлеб пшеничный, пшенично-ржаной;
• напитки: чай, компоты, морсы из перечисленных выше фруктов.

Кисломолочные продукты остаются в питании только в тех случаях, когда у ребенка нет аллергии на белки коровьего молока.

На длительный срок диету может назначить только врач. Если врач назначает безмолочную диету на длительный срок, женщине дополнительно к рациону необходимо получать препараты кальция. Витамин D рекомендован всем женщинам на весь период кормления грудью.

По мере улучшения состояния ребенка рацион мамы должен постепенно расширяться. Однако основной аллерген, выявленный при обследовании (при аллергии к белкам коровьего молока ― это молочные продукты), не вводится в питание не менее 6 мес. В любом случае длительная диета требует постоянной коррекции рациона, желательно под контролем специалиста-диетолога.

Следует отметить еще один важный фактор, который не имеет непосредственного отношения к питанию матери, но влияет на состояние кожи малыша и ее чувствительность ― влажность. Общепризнанно, что увлажняющий уход за кожей является существенной мерой профилактики аллергии у ребенка и, конечно же, снижает ее чувствительность к неспецифическим триггерам как окружающей среды, так и питания. И как это ни удивительно звучит, уход за кожей малыша помогает расширить питание мамы.

В случае если периодические высыпания, несмотря на выполнение всех рекомендаций, все-таки стали регулярными, обязательно обратитесь к специалисту, ведь успех лечения аллергии во многом зависит от того, как быстро оно начато.

Раньше считалось, что жирность молока зависит от калорийности питания женщины и от того, насколько жирную пищу она употребляет. Однако в настоящее время стало понятно, что состав молока по основным питательным веществам ― белкам, жирам и углеводам ― не зависит от питания матери, а оптимально адаптирован под индивидуальные потребности самого малыша. Так, грудное молоко «для мальчиков» содержит больше белка, чем грудное молоко женщин, вскармливающих девочек. Также отличается молоко для доношенных и недоношенных младенцев. Выяснилось, что жирность молока напрямую зависит от потребностей малыша. Ночью молоко становится жирнее, чем днем. Наиболее жирным является так называемое «заднее» молоко, которое ребенок высасывает из груди в конце кормления. И если женщина во время кормления меняет грудь, а остатки сцеживает, ребенок получает только «переднее», менее питательное молоко.

Секреция молока ― весьма энергозатратный процесс для кормящей женщины. Для восполнения этих затрат пищевые рационы кормящих матерей должны дополнительно включать 30–40 г белка, 15 г жира, 30–40 г углеводов, что соответствует 400–500 дополнительным ккал. Рацион должен быть сбалансирован по белкам, жирам и углеводам, а также обеспечивать женщину витаминами, минеральными веществами и другими микронутриентами, потребность в которых в период кормления грудью также увеличивается.

Однако универсальной «идеальной диеты кормящей мамы» не существует, как и в принципе не должно быть диеты для кормящей женщины, если она и ее ребенок здоровы.

Питание должно быть полноценным, разнообразным (включать все группы продуктов), безопасным.

Разберем принципы питания кормящей женщины именно с этих позиций.

Полноценное питание. Вряд ли у кормящей женщины есть время рассчитывать калорийность своего рациона. Для облегчения задачи специалистами Института питания разработаны наборы продуктов, которые можно использовать как «пазлы» для составления оптимального индивидуального рациона кормящей женщине. В таблице ниже представлены такие рекомендации по составлению рационов. За основу взяты суточные наборы продуктов для беременных и кормящих женщин № 15-3/691-04, утвержденные Минздравсоцразвития РФ 15.05.2006. За условные объемные порции приняты объем порционной тарелки, соответствующий 250 мл, и объем стакана 200 мл. Зная количество порций, рекомендуемых для ежедневного потребления по группе продуктов, женщина самостоятельно может выбрать продукты и блюда из данной группы и составить свой индивидуальный рацион в соответствии со своими пищевыми предпочтениями. Эти же рекомендации вошли в Программу оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации.

Наборы продуктов, включаемые в рацион питания беременных и кормящих женщин (Никитюк Д.Б., Батурин А.К., Конь И.Я., и соавт. 2016)

Группы продуктов	Количество продуктов в 1 порции	Количество условных порций
Хлеб, зерновые, картофель	Хлеб пшеничный, 1 кусок	3
	Хлеб ржано-пшеничный, 1 кусок	2
	Картофель для приготовления супов, 1/4 тарелки	1
	Картофель для приготовления гарнира, 1 тарелка	1
	Каша молочная, 1 тарелка	1
	Каша как гарнир, 1 тарелка	1
	Макаронные изделия как гарнир, 1 тарелка	1
	Всего по группе	6–8
Овощи	Салат из свежих или отварных овощей, 1/2 тарелки	1
	Овощной гарнир, 1 тарелка	1
	Овощи для сложного гарнира, 1/2 тарелки	1
	Овощи для приготовления супов, 1/4тарелки	1
	Всего по группе	3–5
Фрукты	Яблоки, груши, 1 шт.	2–3
	Соки, 1 стакан	1
	Компот из свежих фруктов, сухофруктов, 1 стакан	1
	Всего по группе	2–4
Молочные продукты	Молоко для приготовления каш, 1/2 стакана	1/2
	Молоко для приготовления напитков, 1/2 стакана	1/2
	Кефир или кисломолочный напиток, 1 стакан	2–3 (2 ― для беременных, 3 ― для кормящих женщин)
	Творог, для приготовления блюд (запеканки, пудинги) ― 120–140 г, в натуральном виде ― 100–120 г 3–4 раза/нед	1
	Сыр, 15 г	1
	Сметана жирности, 1 десертная ложка в супы, блюда	1
	Всего по группе	4–5
Мясо, рыба, яйца	Мясо, 85–90 г (нетто, в готовом виде); 110–120 г (брутто, в сыром виде) или грудка куриная	1
	Рыба, 1/2 порционной тарелки 3–4 раза/нед	1
	Яйцо, 1 шт. 3–4 раза/нед	1
	Всего по группе	2–3
Жиры и масла	Масло растительное, 15 г в салаты, гарниры, выпечку и блюда	1
	Масло сливочное, 25 г в натуральном виде на хлеб, в каши, гарниры, выпечку и блюда	1
	Всего по группе	2–3
Сахар и кондитерские изделия	Сахар, до 60 г, печенье, конфеты, варенье ― 30 г (3 печенья, 3 конфеты, 2 столовые ложки варенья)	1

Для облегчения создания полноценного рациона рекомендуется использовать специализированные продукты для кормящих женщин (см. вопросы № 6 «Какие существуют продукты для усиления лактации и полезны ли они для здоровья кормящей матери?» и № 16 «Имеются ли специальные продукты для кормящих женщин?»).

Разнообразное питание. В настоящее время общепризнанно, что кормящая женщина должна получать по возможности разнообразный рацион. Это важно не только для женщины, но и для ребенка.

Однако в первые месяцы жизни, когда проницаемость кишечного барьера у детей очень высока, а также в тех случаях, когда малыш склонен к аллергическим реакциям, следует ограничить (но не исключить) из питания продукты, которые чаще всего вызывают те или иные реакции. Эти продукты мы подробно перечислили в ответе на самый частый вопрос «Имеются ли пищевые продукты, которые нельзя употреблять в период лактации». К продуктам, наиболее часто вызывающим аллергические реакции, или к так называемой большой восьмерке аллергенов, относятся коровье молоко, яйцо, рыба, морепродукты (моллюски и ракообразные), орехи, арахис, пшеница, соя. Исключать их из питания кормящей женщины с целью профилактики аллергии не рекомендуется, однако и не следует включать их в свой рацион в избыточном количестве, особенно в тех случаях, когда в семье есть аллергические заболевания.

Безопасное питание. Однако есть и продукты, которые рекомендуется полностью исключить из питания кормящей мамы. К «запрещенным» относятся термически необработанные продукты животного происхождения ― сырое и плохо прожаренное мясо (шашлык и др.), рыба, суши, молоко и молочная продукция из сырого молока из-за риска возникновения тяжелых инфекций, опасных для мамы и особенно для малыша.

Итак, идеальный рацион вы можете составить для себя сами, опираясь на изложенные принципы, на свои привычки и вкусовые предпочтения, на свой ритм жизни и семейные и национальные традиции.

Рыба является ценным источником белка, фосфора, полиненасыщенных омега-3 жирных кислот, необходимых для развития мозга ребенка и его иммунной системы. Рыба также богата витаминами D и В₁₂, йодом, магнием, железом и медью, которые важны для развития ребенка. Это, безусловно, делает рыбу ценным продуктом в рационе кормящей матери.

Однако, в связи с загрязнением водоемов различными химическими веществами в настоящее время большое значение придается токсикологической безопасности этого продукта. Так, более молодая или мелкая рыба содержит низкие уровни загрязняющих веществ. В крупной рыбе, например в тунце, напротив, может накапливаться значительное количество токсических веществ, в том числе тяжелых металлов. Это связано с тем, что хищные рыбы занимают высокие позиции в пищевой цепи, т.е. они едят другую рыбу, в результате чего в их мясе постепенно увеличивается концентрация токсинов. Тяжелые металлы могут негативно воздействовать на ребенка в период беременности, когда растущие органы и ткани наиболее чувствительны к этому. В период лактации вредные соединения попадают в грудное молоко, хотя и в очень малых дозах. Наиболее широко обсуждается содержание соединений ртути, которые могут повлиять на развитие мозга ребенка. Таким образом, беременным и кормящим женщинам в целях безопасности рекомендуется избегать употребления в пищу крупной хищной рыбы (тунец, рыба-меч, марлин, королевская макрель, щука, судак, налим и др.).

Согласно рекомендациям по потреблению рыбы в период беременности и лактации, предлагается включать в рацион не более одной порции (120 г) рыбы среднего размера в неделю. В объеме 2–3 порции в неделю могут быть включены не крупные виды рыб - мойва, атлантическая скумбрия, сельдь, кефаль, сардины, треска, лосось, озерный сиг, радужная форель, хек, анчоусы, а также морепродукты ― креветки, крабы, моллюски.

Также из-за соображений безопасности не рекомендуется употребление дикой, термически не обработанной рыбы (в том числе соленой и сушеной) из-за опасности заражения гельминтами.

При выборе способа обработки предпочтение отдается тушению, запеканию, приготовлению на пару. Следует ограничить употребление рыбных бульонов, а также копченой рыбы ― они содержат много экстрактивных веществ, особенно в первые месяцы после рождения ребенка, когда высока проницаемость кишечного барьера.

Спиртное ― табу на время планирования, вынашивания, родов и весь период естественного вскармливания ребенка.

Что известно?

• Последствия употребления алкоголя (этанола) матерью в период лактации сложны и зависят от характера употребления алкоголя матерью.
• Алкоголь снижает выработку молока, при этом 5 порций (1 стандартная порция алкогольного напитка эквивалентна 10 г чистого спирта) и более уменьшают выработку молока и мешают кормлению грудью до тех пор, пока уровень алкоголя у матери не снизится.
• Пиво может повышать уровень пролактина в сыворотке крови во время кормления грудью из-за полисахаридов ячменя и хмеля. После употребления безалкогольного пива антиоксидантная способность молока увеличивается, но уровень алкоголя в молоке не поднимается.
• Употребление алкоголя кормящей матерью может вызвать чрезмерный седативный эффект, задержку жидкости и гормональный дисбаланс у младенца, находящегося на грудном вскармливании.

Уровни алкоголя в грудном молоке почти совпадают с уровнями алкоголя в крови матери. Самый высокий уровень алкоголя в молоке наблюдается через 30–60 мин после употребления алкогольного напитка, но еда задерживает время пиковых уровней алкоголя в молоке. Кормление после 1 или 2 порций алкоголя может снизить потребление молока младенцем на 20–23% и вызвать у него возбуждение и нарушение режима сна. Кормление грудью или сцеживание в течение 1 ч до приема алкоголя может немного снизить последующее количество алкоголя в грудном молоке. Считается, что разовое употребление алкоголя (например, 1 бокал вина или пива) вряд ли вызовет краткосрочные или долгосрочные проблемы у грудного ребенка, особенно если мать выждет 2–2,5 ч до кормления, и это не повлияет на продолжительность грудного вскармливания. Но научных доказательств в отношении безопасной дозы алкоголя нет.

Для того чтобы ответить на этот вопрос, сначала нужно разобраться, что подразумевается под термином «биологически активные добавки».

Биологически активные добавки к пище подразделяют на две большие группы ― нутрицевтики и парафармацевтики. Нутрицевтики ― это добавки, которые содержат витамины и витаминоподобные вещества, минеральные вещества, полиненасыщенные жирные кислоты и, по сути, представляют собой те компоненты пищи, которые зачастую недополучает кормящая мама с обычным рационом. Поскольку в период лактации потребность в витаминах и минеральных веществах возрастает, эти добавки позволяют обогащать рацион женщины, не только улучшая при этом состав молока, но и сохраняя здоровье и красоту самой женщины.

Другая группа биодобавок ― парафармацевтики: это, по сути, препараты на основе компонентов растительного или животного происхождения, оказывающих эффекты по типу лекарств. По таким добавкам нельзя дать общих рекомендаций. Они в любом случае должны применяться индивидуально, после консультации с врачом, тем более в период лактации, так как по данной группе препаратов углубленных клинических исследований не проводится.

Отдельная группа ― пробиотики, пребиотики и синбиотики, которые достаточно широко применяются для улучшения состава микробиоты кишечника. Среди таких добавок есть и специальная добавка, содержащая бактерии, способствующие профилактике застоя молока и мастита (L.reuteri). Пробиотики ― это живые полезные микроорганизмы. Большинство из них продуцируют молочную кислоту и относятся к типичным представителям нормальной микробиоты человека. Пребиотики ― это углеводы, которые не перевариваются нашими ферментами, но расщепляются бактериями желудочно-кишечного тракта и, по сути, являются пищевым субстратом для полезных бактерий. Синбиотики ― сочетание или комплекс про- и пребиотиков, которые используются в составе препаратов (биологических активных добавок) или продуктов.

Основным условием правильного питания в период грудного вскармливания является достаточное разнообразие рациона и включение в него всех групп продуктов, а также обогащение его всеми необходимыми витаминами, макро- и микроэлементами. С учетом того, что в период беременности и кормления грудью возрастает потребность женщины в полноценном поступлении питательных веществ, особенно белка, витаминов и минеральных веществ, были разработаны специальные продукты для беременных и кормящих женщин:

• сухие белково-витаминно-минеральные смеси на основе белка молока или сои для беременных и кормящих женщин;
• чаи и специальные продукты, содержащие лактогенные компоненты для стимуляции лактации;
• питание в виде специальных снеков и батончиков, обогащенные фруктовые соки, нектары, напитки для кормящих женщин.

Результаты многочисленных исследований продемонстрировали, что добавление специальных продуктов к рациону позволяет значительно повысить показатели обеспеченности витаминами и минеральными веществами, а также улучшить состав молока.

Что выбрать ― витаминно-минеральные комплексы или специальные обогащенные продукты? Многие нутрициологи склоняются к мнению, что обогащенные продукты предпочтительнее, поскольку витамины и минеральные вещества поступают в составе продукта, как при естественном поступлении их в организм.

Каждая порция грудного молока содержит множество компонентов, многие из которых уникальны. Так, в грудном молоке, помимо молочного сахара ― лактозы, содержатся чуть более 200 сложных сахаров ― олигосахаридов, которые выполняют функцию пребиотиков, необходимых для формирования здоровой микробиоты в кишечнике ребенка. Помимо этого, олигосахариды грудного молока блокируют патогены и рецепторы к ним, влияют на иммунные клетки. Однако состав олигосахаридов и уровень лактозы в грудном молоке не зависят от питания женщины, и на сладость молока не влияет количество сахара, который она употребляет.

При грудном вскармливании рекомендуется ограничивать продукты, содержащие большое количество жиров и сахара ― это же касается десертов. Не рекомендуется есть торты, пирожные, содержащие большое количество крема, шоколад, какао. Их можно заменить такими десертами как зефир, пастила, мармелад или домашние джемы. Хорошей альтернативой сладостям могут стать свежие сезонные фрукты, а в зимний период ― сухофрукты.

Рациональное питание женщины во время беременности и в период кормления грудью определяет как ее собственное здоровье, так и здоровье и полноценное развитие ребенка. Особая роль в этом принадлежит витаминам и минеральным веществам.

Потребность во многих компонентах выше у кормящих женщин, чем у беременных или небеременных. Например, во время лактации увеличивается потребность в энергии, потреблении белка, витаминов A, C, E, B₆ и B₁₂, фолиевой кислоты, ниацина, рибофлавина, тиамина, минералов (йод, селен, и цинк). Чтобы полностью обеспечить кормящую мать всеми нутриентами, рекомендуют принимать витаминно-минеральные комплексы и/или обогащенные продукты питания, которые содержат витамины и минеральные вещества в дозах, соответствующих суточной потребности или значительно ниже. Такая постоянная дотация в профилактических дозах не требует специального обследования. Клиническая оценка витаминного статуса сложна, и очень важно знать о наличии так называемых межвитаминных связей: суть феномена в том, что каждый витамин может проявить свою активность только при хорошей обеспеченности другими витаминами. Поэтому признано нецелесообразным обследование с целью оценки микронутриентного статуса с профилактической целью. Более эффективно и оправданно применение профилактических комплексных витаминно-минеральных добавок.

Если же вас беспокоят такие симптомы, как сильное выпадение волос, бледность кожи, головокружение, повышенная утомляемость, раздражительность, сухость кожи, кровоточивость десен, чувствительность зубов и др., необходимо обратиться к своему лечащему врачу и проконсультироваться с ним о возможности проведения обследования и назначения дополнительных добавок.

Отдельная группа населения, которая требует мониторинга микронутриентного статуса, это лица, имеющие по тем или иным причинам диетические ограничения (по медицинским показаниям; следующие вегетарианским типам питания и особенно веганству и сыроедению). Эти виды питания несут серьезные нутритивные риски для развивающегося ребенка, поэтому на период беременности и лактации женщинам рекомендуется отойти от строгих вегетарианских рационов. Этой группе женщин может быть рекомендован анализ для оценки статуса витаминов и микроэлементов с последующей коррекцией.

Да, кормящим мамам можно и нужно есть сыры.

Но! К сожалению, свежее непастеризованное молоко, помимо несомненной пользы, может принести и вред, связанный с различными заболеваниями, опасными для человека. При кормлении грудью ― эти риски удваиваются, и речь идет о безопасности уже двух человек. Именно поэтому кормящим мама рекомендуется пить только пастеризованное молоко. При пастеризации ― довольно мягкой температурной обработке ― молоко сохраняет большинство своих полезных свойств, но погибают опасные бактерии. Если в качестве ингредиента было использовано пастеризованное молоко, этот сыр безопасен. Сыры из непастеризованного молока в питании беременных и кормящих женщин не рекомендованы.

Полезность следования вегетарианским рационам для здоровья человека в настоящее время обсуждается научным сообществом, поскольку многие широкомасштабные исследования не позволяют сделать однозначный вывод. Особенно остро стоит вопрос, когда дело касается детей. Именно поэтому очень важно представлять себе возможные риски. Поговорим о них.

Соблюдение вегетарианской диеты означает в разной степени исключение рациона продуктов животного происхождения. Лакто-ово-вегетарианцы оставляют в своем рационе молочные продукты и яйца, лакто-вегетарианцы ― только молочные продукты. Самые строго ограниченные вегетарианские рационы с полным исключением пищи животного происхождения ― веганство и сыроедение. По мнению экспертов они не совместимы с беременностью и лактацией. Веганский рацион у кормящей матери и у грудного ребенка в случае отсутствия дотации витамина В₁₂ с пищей или витаминно-минеральными комплексами может приводить к таким состояниям у ребенка, как анемия, неправильное развитие кожи и волос, а также к нарушениям интеллектуального развития. Дефицит витамина В₁₂ опасен также для беременных женщин в связи с возможным развитием таких состояний, как преэклампсия, анемия и неврологические нарушения.

Исследования показали, что беременные и кормящие женщины на вегетарианских рационах недостаточно обеспечены витаминами и минеральными веществами. Кормящие женщины, соблюдающие вегетарианские диеты, должны осознавать потенциальный риск дефицита минералов, белков и витаминов. В зависимости от состава могут потребоваться добавки кальция, витаминов D и B₁₂, чтобы обеспечить необходимый уровень потребления этих питательных веществ. Женщинам-вегетарианкам, планирующим беременность, или беременным вне зависимости от типа вегетарианского питания необходимо проверять уровень витаминов и минеральных веществ в крови. А витаминно-минеральные комплексы рекомендуется принимать на протяжении всей беременности, то же касается периода лактации, поскольку содержание витаминов в грудном молоке практически полностью зависит от обеспеченности ими организма матери.

Омега-3 жирные кислоты, которые содержатся в морепродуктах и рыбе, крайне важны для грудных детей, беременных и кормящих женщин. У грудных детей источником омега-3 жирных кислот являются грудное молоко или детские молочные смеси. При этом уровень омега-3 жирных кислот в грудном молоке напрямую зависит от потребления их женщиной.

В европейских клинических рекомендациях (ESPGHAN) указано, что грудные дети могут получать лакто-ово-вегетарианский рацион без каких-либо негативных последствий. Однако рацион ребенка и кормящей матери должны быть тщательно спланированы, а показатели роста, веса и обеспеченности ребенка железом должны контролироваться врачом.

1. Вегетарианство и дети. Под ред. А.П. Фисенко, С.Г. Макаровой, Д.С. Ясакова. ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России; М.: Полиграфист и издатель, 2022.-244 с.
2. Всемирная организация здравоохранения. Здоровое питание матери: лучшее начало жизни. ВОЗ, 2016, 104 с.
3. Гмошинская М.В., Коновалова Л.С., Демкина Е.Ю. Питание беременных и кормящих женщин: использование специализированных продуктов. Вопросы современной педиатрии. 2011;10(5):81–87.
4. Жданова С.И. Профилактика и лечение гипогалактии. Роль лактогонных средств. Медицинский совет. 2018;(2):26–31. doi: 10.21518/2079-701X-2018-2-26-31.
5. Захарова И.Н., Боровик Т.Э., Подзолкова Н.М., Коровина Н.А., Скворцова В.А., Скворцова М.Ю., Дмитриева Ю.А., Мачнева Е.Б. Особенности питания беременных и кормящих женщин. ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования». – М.; ГБОУ ДПО РМАПО, 2015. – 61с.
6. Захарова И.Н., Боровик Т.Э., Подзолкова Н.М., и др. Возможности коррекции недостаточности витаминов и микронутриентов у беременных и кормящих женщин. Медицинский совет. 2015;(17):117–123. doi: 10.21518/2079-701X-2015-17-117-123.
7. Зубков В.В. Профилактика и коррекция гипогалактии у кормящих женщин // МС. 2016. №12Киосов А.Ф. Поддержка лактации, профилактика и лечение гипогалактии. Лечащий врач. 2019;(6):7–11.
8. Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Рисник Д.В., и др. Обеспеченность населения России микронутриентами и возможности ее коррекции. Состояние проблемы. Вопросы питания. 2017;86(4):113–124. doi: 10.24411/0042-88.
9. Коденцова В.М., Гмошинская М.В., Вржесинская О.А. Витаминно-минеральные комплексы для беременных и кормящих женщин: обоснование состава и доз. Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2015;(3):73–96.
10. Конь И.Я., Гмошинская М.В., Абрамова Т.В. Питание беременных, кормящих матерей и детей раннего возраста. М., 2015. 216 с.
11. Методические рекомендации «Организация наблюдения за беременными женщинами, роженицами и кормящими матерями с целью обеспечения полноценного грудного вскармливания детей». М., 2016. 26 с.
12. МР 2.3.1.0253—21. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации: Методические рекомендации.— М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2021.—72 с.
13. Национальная программа по оптимизации обеспеченности витаминами и минеральными веществами детей России. М.: Педиатр, 2017. 152 с.
14. Нетребенко О.К., Грибакин С.Г. Программирование питанием на ранних этапах развития. Lambert Academic Publishing, 2019. 132 с.
15. Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Доступно по: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71575880/. Ссылка активна на 12.10.2020.
16. Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации: методические рекомендации. ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России. М.: б. и., 2019. 112 с.
17. Рюмина И.И., Зубков В.В. Эффективная лактация и сцеживание грудного молока. Медицинский совет. 2019. № 2. С. 26-31.
18. Тутельян В. А., Конь И. Я /Детское питание: руководство для врачей /. 4-е изд. М.: МИА, 2017, 777 с.
19. Фатеева Е.М., Цареградская Ж.В. Грудное вскармливание и психологическое единство «Мать и дитя»: Учебное пособие для мед. персонала учреждений родовспоможения и детства. М.: Агар, 2000.
20. Чумбадзе Т.Р., Скворцова В.А., Боровик Т.Э., и др. Влияние специализированных продуктов на микроэлементный состав грудного молока кормящих женщин. Вопросы детской диетологии. 2008;6(5):55–58.
21. EAACI position paper on diet diversity in pregnancy, infancy and childhood: Novel concepts and implications for studies in allergy and asthma. Venter C, Greenhawt M, Meyer RW, et al. Allergy. 2020;75(3):497-523. doi:10.1111/all.14051.
22. Fewtrell M, Bronsky J, Campoy C, et al. Complementary feeding: a position paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017;64(1):119–132. doi: 10.1097/MPG.0000000000001454.
23. Foong SC, Tan ML, Foong WC, et al. Oral galactagogues (natural therapies or drugs) for increasing breast milk production in mothers of non‐hospitalised term infants. Cochrane Database Syst Rev. 2020;(5):CD011505. doi: 10.1002/14651858.CD011505.pub2.
24. Gibson L, Porter M. Drinking or smoking while breastfeeding and later developmental health outcomes in children. BMC Res Notes. 2020;13:232.
25. Gibson RS, Rahmannia S, Diana A, et al. Association of maternal diet, micronutrient status, and milk volume with milk micronutrient concentrations in Indonesian mothers at 2 and 5 months postpartum. Am J Clin Nutr. 2020; nqaa200.
26. Krebs-Smith SM, Pannucci TE, Subar AF, et al. Update of the healthy eating index: HEI-2015. J Acad Nutr Diet. 2018;(118):1591–1602.
27. McCreedy A, Bird S, Brown LJ, et al. Effects of maternal caffeine consumption on the breastfed child: a systematic review. Swiss Med Wkly. 2018;148:w14665. doi: 10.4414/smw.2018.14665.
28. Ndikom CM, Fawole B, Ilesanmi RE. Extra fluids for breastfeeding mothers for increasing milk production. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(6):CD008758. doi: 10.1002/14651858.CD008758.pub2.
29. Pai UА, Chandrasekhar P, Carvalho RS, Kumar S. The role of nutrition in immunity in infants and toddlers: an expert panel opinion. Clin Epidemiol Global Health. 2017;6(4). doi: 10.1016/j.cegh.2017.11.004.
30. Sebastiani G, Barbero AH, Borrás-Novell C, et al. The effects of vegetarian and vegan diet during pregnancy on the health of mothers and offspring. Nutrients. 2019;11(3):557. doi: 10.3390/nu11030557.
31. U.S. Food and Drug Administration. FDA Issues Revised "Advice about eating fish for women who are or might become pregnant, breastfeeding mothers, and young children". Constituent Update. July 2, 2019.
32. Wilson J, Tay RY, McCormack C, et al. Alcohol consumption by breastfeeding mothers: Frequency, correlates and infant outcomes. Drug Alcohol Rev. 2017;36(5):667–676. doi: 10.1111/dar.12473.
33. World Health Organization. Comprehensive implementation plan on maternal, infant and young child nutrition, 2014.

1. Буцкая Т. В., Ладодо О. Б., Коденцова В. М., Фисенко А. П., Рисник Д. В., Макарова С. Г., Олина А. А., Чумбадзе Т. Р., Мошкина Н. А. Анализ действующих рекомендаций по применению витаминно-минеральных комплексов во время беременности и кормления грудью. Кремлевская медицина. Клинический вестник.2022;2:52-64.
2. Георгиева О.Г., Гмошинская М.В. Проблемы оптимизации питания беременных и кормящих женщин и роль специализированных молочных продуктов отечественного производства. Вопросы детской диетологии. 2007;5(4):15–20.
3. Гмошинский И.В., Скворцова В.А., Боровик Т.Э., Боковская О.А. Олигосахариды грудного молока в детских смесях: вчера, сегодня, завтра. Лечащий врач. 2022. № 2. С. 40-48.
4. Жданова С.И., Галимова И.Р., Идиатуллина А.Р. Инициация лактации ― миф или реальность? Неонатология: новости, мнения, обучение. 2017;(1):93–97.
5. Захарова И.Н., Оробинская Я.В., Сугян Н.Г., Ковтун Т.А., Табулович Е.В. Педиатрия. Олигосахариды грудного молока: что мы знаем о них сегодня? Consilium Medicum. 2022. № 3. С. 204-212.
6. Коденцова В.М., Рисник Д.В., Мойсеенок А.Г. Концепция Спиричева В.Б. D3 + 12 витаминов. Развитие и внедрение. М.: Библио-Глобус, 2020. 236 с.
7. Лукоянова О.А. Научное обоснование и разработка новых технологий организации и поддержки грудного вскармливания: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 2017. 45 с.
8. Макарова С.Г., Балаболкин И.И., Фисенко А.П.. Пищевая аллергия у детей и подростков. - М: ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, 2021. - 288 с.
9. Ясаков Д.С., Макарова С.Г., Фисенко А.П., и др. Обеспеченность детей-вегетарианцев железом и витамином B12: одномоментное контролируемое исследование. Российский педиатрический журнал. 2019;22(3):144–152.
10. ACOG Committee Opinion No. 756: Optimizing Support for Breastfeeding as Part of Obstetric Practice. 2018;132(4):e187–e196. doi: 10.1097/AOG.0000000000002890.
11. Avnon T, Paz Dubinsky E, Lavie I, Ben-Mayor Bashi T, Anbar R, Yogev Y. The impact of a vegan diet on pregnancy outcomes. J Perinatol. 2021 May;41(5):1129-1133.
12. Brodribb W. ABM clinical protocol #9: use of galactogogues in initiating or augmenting maternal milk production, second revision 2018. Breastfeed Med. 2018;13(5):307–314. doi: 10.1089/bfm.2018.29092.wjb.
13. Daniels L, Gibson RS, Diana A, et al. Micronutrient intakes of lactating mothers and their association with breast milk concentrations and micronutrient adequacy of exclusively breastfed Indonesian infants. Am J Clin Nutr 2019; 110:391.
14. Farias PM, Marcelino G, Santana LF, de Almeida EB, Guimarães RCA, Pott A, Hiane PA, Freitas KC. Minerals in Pregnancy and Their Impact on Child Growth and Development. Molecules. 2020 Nov 30;25(23):5630. doi: 10.3390/molecules25235630. PMID: 33265961; PMCID: PMC7730771.
15. Greer FR, Sicherer SH, Burks AW, Committee on Nutrition; Section on Allergy and Immunology. The effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children: the role of maternal dietary restriction, breastfeeding, hydrolyzed formulas, and timing of introduction of allergenic complementary foods. Pediatrics. 2019;143(4):e20190281.
16. Haastrup MB, Pottegard A, Damkier P. Alcohol and breastfeeding. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2014;114(2):168–173. doi: 10.1111/bcpt.12149.
17. Ho E, Collantes A, Kapur BM, et al. Alcohol and breast feeding: calculation of time to zero level in milk. Biol Neonate. 2001;80(3):219–222. doi: 10.1159/000047146.
18. James J, Lawrence R. Can consuming caffeine while breastfeeding harm your baby? An interview with Ruth Lawrence, PhD. J Caffeine Res. 2011;1:192−194.
19. James JE. Maternal caffeine consumption and pregnancy outcomes: a narrative review with implications for advice to mothers and mothers-to-be. BMJ Evidence-Based Medicine Published Online First: 25 August 2020.
20. Maier AS, Chabanet C, Schaal B, et al. Breastfeeding and experience with variety early in weaning increase infants’ acceptance of new foods for up to two months. Clin Nutr. 2008;27(6):849−857. doi: 10.1016/j.clnu.2008.08.002.
21. Marshall NE, Abrams B, Barbour LA, Catalano P, Christian P, Friedman JE, Hay WW Jr, Hernandez TL, Krebs NF, Oken E, Purnell JQ, Roberts JM, Soltani H, Wallace J, Thornburg KL. The importance of nutrition in pregnancy and lactation: lifelong consequences. Am J Obstet Gynecol. 2022 May;226(5):607-632.
22. Muraro A, Werfel T, Hoffmann-Sommergruber K, et al. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines: diagnosis and management of food allergy. Allergy. 2014;69(8):1008−1025. doi: 10.1111/all.12429.
23. Pajewska-Szmyt M, Sinkiewicz-Darol E, Gadzała-Kopciuch R. The impact of environmental pollution on the quality of mother's milk. Environ Sci Pollut Res Int. 2019 Mar;26(8):7405-7427. doi: 10.1007/s11356-019-04141-1. Epub 2019 Jan 28. PMID: 30687894; PMCID: PMC6447517.
24. Paparo L, Nocerino R, Di Scala C, et al. Targeting food allergy with probiotics. Adv Exp Med Biol. 2019;1125:57-68. doi: 10.1007/5584_2018_316.
25. Reedy J, Lerman JL, Krebs-Smith SM, et al. Evaluation of the healthy eating index-2015. J. Acad. Nutr. Diet. 2018;(118):1622–1633.
26. Rowe H, Baker T, Hale TW. Maternal medication, drug use, and breastfeeding. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2015;24(1):1–20. doi: 10.1016/j.chc.2014.09.005.
27. Sachs HC. The transfer of drugs and therapeutics into human breast milk: an update on selected topics. Pediatrics. 2013;132(3):e796–809. doi: 10.1542/peds.2013-1985.
28. Schwarzenberg SJ, Georgieff MK. Advocacy for improving nutrition in the first 1000 days to support childhood development and adult health. Pediatrics. 2018;141(2):e20173716. doi: 10.1542/peds.2017-3716.
29. Tahir MJ, Haapala JL, Foster LP, et al. Higher maternal diet quality during pregnancy and lactation is associated with lower infant weight-for-length, body fat percent, and fat mass in early postnatal life. Nutrients. 2019;(11):632. doi: 10.3390/nu11030632.
30. Victora C, Bahl R, Barros A, et al. Breastfeeding in the 21st Century: epidemiology, mechanisms and lifelong effect. Lancet. 2016;387(10017):475−490. doi: 10.1016/S0140-6736(15)01024-7.
31. Wang J, Johnson T, Sahin L, et al. Evaluation of the safety of drugs and biological products used during lactation: workshop summary. Clin Pharmacol Ther. 2017;101(6):736−744. doi: 10.1002/cpt.676.
32. Zhang GQ, Liu B, Li J, et al. Fish intake during pregnancy or infancy and allergic outcomes in children: A systematic review and meta-analysis. Pediatr Allergy Immunol 2017; 28:152.